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09.06 Síndrome inflamatória multissistêmica associada à Covid-19

A síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C) é uma doença rara, mas grave relatada em aproximadamente 2 a 4 semanas após o início de COVID-19 em crianças e adolescentes. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), sugeriu este termo, onde para definição de caso é necessário a confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2, soroconversão ou exposição à COVID-19 nas últimas quatro semanas antes do início dos sintomas (CDC, 2020a).

A Sociedade de Pediatria do Reino Unido emitiu um alerta no mês de abril, reportando sobre a identificação de uma nova apresentação clínica em crianças e adolescentes, que possivelmente seria associada ao COVID-19. Estes pacientes apresentaram uma síndrome inflamatória multissistêmica, com alterações dos exames complementares e manifestações clínicas bem similares às observadas em crianças e adolescentes com síndrome de Kawasaki e/ou síndrome do choque tóxico (Mahase, 2020).

Os primeiros casos relatados relacionados à síndrome inflamatória multissistêmica, foram oito pacientes com idades variando entre 4 e 17 anos. Os mesmos apresentaram febre alta e persistente (38-40°C), conjuntivite não purulenta, apresentações variadas de exantemas, dor abdominal, diarreia, vômitos e edema de mãos e pés. Todos apresentavam doença multissistêmica e grave que evoluíram para choque com taquicardia e hipotensão arterial, com elevações de enzimas miocárdicas (troponina e pró-BNP) (Riphagen et al., 2020).

Houve a necessidade de ventilação mecânica em sete desses oito pacientes, mesmo a maioria não manifestando alterações respiratórias relevantes. Observou-se também derrame pleural e pericárdico, assim como ascite, sugerindo-se um comprometimento inflamatório sistêmico de serosas (Riphagen et al., 2020).

O aparecimento de aneurisma coronariano gigante ocorreu em uma criança, bem característico da vasculite coronariana, clássica da síndrome de Kawasaki. Todas as crianças apresentavam anticorpos detectáveis, podendo indicar que se trata de uma síndrome pós-infecciosa. A causa do único óbito desta série de casos, foi decorrente de Acidente vascular cerebral, após arritmia com choque refratário (Riphagen et al., 2020).

Outros países como Estados Unidos da América, França e Espanha também relataram a ocorrência de casos de síndrome Inflamatória Multissistêmica em crianças e adolescentes, provavelmente associados à COVID-19. Nos Estados Unidos da América, publicou-se um estudo onde foram avaliados de março a julho de 2020, 570 pacientes (MIS-C) notificados por 40 departamentos de saúde estaduais, a cidade de Nova York e o Distrito de Columbia. Desse total, 99,1% dos pacientes que realizaram o teste SARS-CoV-2, tiveram um resultado positivo no teste por RT-PCR ou sorologia. A média de idade foi de 8 anos (Godfred-Cato et al., 2020).

Em Bérgamo, na Itália, a casuística também acometeu a faixa etária pediátrica, evidenciando um aumento na incidência de manifestações clínicas e alterações laboratoriais semelhantes à síndrome de Kawasaki. Crianças e adolescentes apresentaram maiores taxas de envolvimento cardíaco e características de síndrome de ativação macrofágica comparados aos pacientes que apresentaram síndrome de Kawasaki anteriores à pandemia da COVID-19 (Verdoni et al, 2020).

No Brasil, o Ministério da Saúde determinou a notificação destes casos nos sistemas de monitoramento, bem como mantém conversas com as secretarias de saúde dos estados e municípios para orientar o atendimento e diagnóstico de possíveis casos por profissionais de saúde através da identificação dos sintomas mais comuns. Até o mês de julho, 71 casos foram registrados em quatro estados: 29 no estado do Ceará, 22 no Rio de Janeiro, 18 no Pará e 2 no Piauí, e três óbitos no estado do Rio de Janeiro (BRASIL, 2020)..

A Organização Mundial de Saúde desenvolveu um documento sugerindo uma definição de caso preliminar para esta síndrome multissistêmica. Essa definição

reflete as características clínicas e laboratoriais que são observadas em crianças e adolescentes notificadas e serve para identificar casos suspeitos ou confirmados tanto para fins de tratamento como para notificação e vigilância provisórias. Eles consistem em crianças e adolescentes de 0 a 19 anos apresentando febre > 3 dias e dois das seguintes alterações:

  1. Características de disfunção miocárdica, valvulite, pericardite ou anormalidades coronárias;
  • Conjuntivite não purulenta bilateral, rash cutâneo ou sinais de inflamação mucocutânea (oral, mãos ou pés);
  • Evidência de coagulopatia (por PT, PTT, dímeros d elevados);
  • Problemas gastrointestinais agudos (diarreia, vômito ou dor abdominal); e- Hipotensão ou choque.

Associados também a Marcadores elevados de inflamação (como ESR, procalcitonina ou proteína C reativa), nenhuma outra causa microbiana óbvia de inflamação (incluindo síndromes de choque estafilocócica ou estreptocócica, sepse bacteriana) e evidência de COVID-19 ( RT-PCR, teste de antígeno ou sorologia positiva) ou provável contato com pacientes com COVID-19 (WHO, 2020).

Uma abordagem multidisciplinar deve ser realizada por médicos que suspeitarem de MIS-C em paciente, envolvendo especialistas pediátricos, que podem incluir: cardiologia, reumatologia, imunologia, hematologia, doenças infecciosas, medicina hospitalar pediátrica e cuidados intensivos, para ser feita a orientação do tratamento individual do paciente (CDC, 2020b).

Os tratamentos consistem principalmente em cuidados de suporte direcionados contra o processo inflamatório subjacente. As medidas de suporte, tais como: suporte inotrópico, ressuscitação com fluidos, suporte respiratório e casos raros, oxigenação membranosa extracorpórea (CDC, 2020b).

As medidas antiinflamatórias consistem no uso frequente de esteroides e Imunoglobulina humana intravenosa (IVIG). A aspirina comumente tem sido usada devido a preocupações com o envolvimento da artéria coronária, e os antibióticos são usados rotineiramente para tratar uma possível sepse enquanto se aguarda a cultura bacteriana. A profilaxia trombótica é usada frequentemente devido ao estado hipercoagulável tipicamente associado (CDC, 2020b).

Os pacientes hospitalizados com suspeita de MIS-C devem ser considerados pacientes sob investigação para COVID-19 e exames RT-PCR e teste de anticorpos para COVID-19 devem ser realizados, se disponível no local (Henderson et al., 2020).

As políticas locais de controle de infecção devem ser seguidas e pacientes diagnosticado devem ser relatados ao departamento de saúde pública local. Devendo ter acompanhamento ambulatorial em cardiologia pediátrica com início 2 a 3 semanas após a alta. Pacientes com diagnóstico de miocardite devem ter restrição e / ou liberação direcionada à cardiologia para atividades vigorosas (Henderson et al., 2020).

Referências


BRASIL. Ministério da Saúde. Brasil monitora síndrome que pode estar associada ao coronavírus. 2020. Disponível em: https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/47317-brasil-monitora-sindrome-que-pode-estar-associada-ao-coronavirus#: ~:text=Brasil%20monitora%20s%C3%ADndrome%20que%20pode%20estar%20associada%20ao%20coronav%C3%ADrus,-Escrito%20por%20alexandreb&text=O%20Brasil%20monitora%20casos%20de,estar%20relacionada%20%C3%A0%20Covid-1 Acesso em: 13 de setembro de 2020.
Centers for Disease Prevention and Control (CDC). Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated
with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Atlanta, USA: CDC; 2020a. Disponível em: https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp Acesso em: 14 de setembro de 2020.
Centers for Disease Prevention and Control ( CDC). Information for Healthcare Providers about Multisystem Inflammatory
Syndrome in Children (MIS-C) [Internet]. Atlanta, USA: CDC; 2020b. Disponível em: https://www.cdc.gov/mis-c/hcp/ Acesso em: 13 de setembro de 2020.
Godfred-Cato, S.; Bryant, B.; Leung, J. et al. COVID-19–Associated Multisystem Inflammatory Syndrome in Children — United
States, March–July 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 1074-1080. DOI: http:// dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6932e2
Henderson, L.A., Canna, S.W., Friedman, K.G, Gorelik, M., Lapidus, S.K., Bassiri, H., et al. American College of Rheumatology Clinical Guidance for Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in COVID-19. Version 1. Arthritis Rheumatol . 2020. doi:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41454. Acesso em: 2 de setembro de 2020.
Mahase, E. Covid-19: concerns grow over inflammatory syndrome emerging in children. BMJ , 2020;369:m1710. doi: 10.1136/bmj.m1710
Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet . 2020. doi: 10.1016/S0140- 6736(20)31094-1.
WHO. World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19. Disponível em:
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covi
d-19 . Acesso em: 14 de setembro de 2020.
Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, Martelli L, Ruggeri M, Ciuffreda M, Bonanomi E, D’Antiga L. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet . 2020. doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31103-X

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